Zabiegi stereotaktyczne wymagają użycia specjalnej ramy stereotaktycznej-urządzenia, które pozwala na precyzyjne wprowadzenie elektrody po ściśle określonej drodze (tzw. Trajektorii. Zabiegi te wykonywane są nie tylko w chorobie Parkinsona, ale i w wielu innych zaburzeniach ruchowych, takich jak drżenie samoistne czy dystonia, a także padaczka. DBS jest metodą stosowaną na świecie w obecnej formie od prawie 30 lat. Obecnie DBS jest metodą rekomendowaną przez wszystkie neurologiczne towarzystwa naukowe do leczenia zaawansowanego stadium choroby Parkinsona.

Dr hab. n med. Ewa Papuć od wielu lat zajmuje się prowadzeniem pacjentów z chorobą Parkinsona kwalifikowanych do terapii DBS, jak również prowadzeniem pacjentów z zaimplantowanym układem stymulującym DBS w okresie pooperacyjnym.

Jak działa stymulator mózgu w chorobie Parkinsona?

Głęboka stymulacja mózgu prowadzi do wyciszenia aktywności pewnych struktur mózgu, zapewniając w ten sposób poprawę sprawności ruchowej pacjenta przede wszystkim poprzez zmniejszenie sztywności mięśni, ale także redukcję drżenia i spowolnienia, czyli trzech kluczowych objawów choroby Parkinsona. Oprócz elektrod w mózgu choremu podczas operacji implantuje się tzw. generator impulsów (jest to rodzaj baterii), zwykle umieszcza się go podskórnie na mięśniu piersiowym większym, w obrębie klatki piersiowej. Parametry prądu są bardzo niskie, a jego napięcie rzadko przekracza 4 V. Jak wspomniano powyżej, elektrody można zaimplantować w chorobie Parkinsona do różnych struktur mózgu. Wybór miejsca umieszczenia elektrody zależy od obrazu klinicznego choroby, przewagi drżenia lub sztywności a także od obecności dodatkowych ruchów mimowolnych.

W chorobie Parkinsona elektrody wszczepia się najczęściej do niewielkiego miejsca w mózgu zwanego jądrem niskowzgórzowym (ang. subthalamic nucleus, STN), rzadziej do części wewnętrznej gałki bladej (ang. Internal Globus Pallidus, GPi) lub jądra brzusznego pośredniego wzgórza (ang.Ventral Intermediate Nucleus).

Wbrew nazwie, głęboka stymulacja mózgu powoduje zahamowanie a nie pobudzanie wybranych struktur nerwowych. Dopamina, w warunkach fizjologicznych, utrzymuje w równowadze różne ośrodki nerwowe i hamuje niektóre z nich (np. jądo niskowzgórzowe czyli tw. STN). W chorobie Parkinsona, przy braku dopaminy, dochodzi więc do nadmiernej aktywności niektórych struktur co skutkuje pojawieniem się objawów ruchowych (sztywności, drżenia, dyskinez). Głęboka stymulacja mózgu pozwala na przywrócenie równowagi w wybranych ośrodkach mózgowych (jak np. STN) łagodząc objawy choroby Parkinsona.
Tu wkleić obrazek
Plik nr:  326746418

Czy wszyscy pacjenci z chorobą Parkinsona nadają się do leczenia operacyjnego metodą głębokiej stymulacji mózgu (DBS)?

Głęboka Stymulacja Mózgu (DBS) przeznaczona jest do leczenia pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona. Warto jednak zaznaczyć, że różni pacjenci wejdą w późne stadium choroby Parkinsona w różnym czasie, oznacza to, że u niektórych chorych moment ten może nastąpić np.: po 6 latach, a u innych chorych po 12 latach lub dłużej. Operację metodą DBS rozważyć w momencie, gdy u chorego pojawiły się już fluktuacje ruchowe czyli stany wahania sprawności w ciągu dnia (naprzemiennie stan ON i OFF) i/ lub występują ruchy mimowolne (dyskinezy) ograniczające funkcjonowanie. Podsumowując gdy optymalnie dobrane leczenie tabletkowe nie pozwala na dobre funkcjonowanie chorego, wówczas najlepszym rozwiązaniem jest głęboka stymulacja mózgu. Często jednak leczenie farmakologicznie osób z chorobą Parkinsona nie jest zoptymalizowane i tacy chorzy nie zawsze muszą być od razu kierowanie na leczenie operacyjne.

Kto może być zakwalifikowany do zabiegu DBS?

W praktyce, wielu pacjentów z chorobą Parkinsona wstępnie kierowanych do zabiegu DBS, nie kwalifikuje się do tego rodzaju terapii.

Najważniejszym wskazaniem do rozważenia DBS jest idiopatyczna choroba Parkinsona z nasilonymi powikłaniami ruchowymi, nie poddającymi się leczeniu farmakologicznemu (stany ON-OFF i/lub dyskinezy) ale zachowaną wciąż dobrą odpowiedzią na lewodopę. Istnieje szereg przeciwwskazań do zabiegu DBS, spośród których najistotniejszym jest współwystępowanie otępienia lub depresji. Nie zaleca się operowania chorych w zaawansowanym wieku, chorujących dłużej niż 15 lat lub też krócej niż 5 lat, obciążonych ciężkimi chorobami współistniejącymi, a także tych u których nie obserwuje się poprawy sprawności ruchowej w teście z lewodopą.

W trakcie procesu kwalifikacji lekarz neurolog specjalizujący się w terapii DBS powinien wyjaśnić pacjentowi czego można oczekiwać po zabiegu i które objawy mogą zostać złagodzone po zabiegu, a które nie ulegną zmianie. Pomoże to pacjentowi podjąć ostateczną decyzję odnośnie skorzystania z terapii DBS.

Objawy reagujące na terapię DBS to sztywność, bradykineza, drżenie i dyskinezy. Objawy słabo lub całkowicie nie poddające się kontroli DBS to zaburzenia chodu, zaburzenia postawy, przymrożenia w trakcie chodu (freezing), zaburzenia mowy i połykania.

Należy pamiętać, że pacjent z chorobą Parkinsona jest odpowiednim kandydatem do leczenia operacyjnego tylko wtedy, gdy potencjalna korzyść płynąca z zabiegu może być większa niż ryzyko związane z samym zabiegiem. U każdego pacjenta lekarz neurolog powinien przeprowadzić tą ocenę indywidualnie, biorąc pod uwagę schorzenia towarzyszące, czynniki ryzyka, wskazania i przeciwskazania.
Bardzo istotnym kryterium kwalifikacji do zabiegu jest bowiem przekonanie chorego co do tej formy terapii, co wymaga podpisania świadomej zgody na wykonanie procedury DBS.

Plik nr:  196675857

Jak wygląda zabieg operacyjny DBS?

Przed zabiegiem wykonywane jest specjalne badanie rezonansu magnetycznego niezbędne do przeprowadzenia operacji. Należy pamiętać aby już na 24 h przed zabiegiem nie przyjmować leków przeciwparkinsonowskich z grupy agonistów dopaminy, a na 12 h przed operacją nie przyjmować preparatów lewodopy.

Z tego powodu przed operacją pacjent zwykle znajduje się w nie najlepszym stanie sprawności ruchowej.

Na początku zabiegu na głowę chorego zakłada się specjalną ramę stereotaktyczną. Jest ona przytwierdzana na czas zabiegu do czaszki i może stanowić źródło pewnego dyskomfortu, ale procedura ta nie jest bolesna, ponieważ ramę zakłada się w znieczuleniu miejscowym za pomocą lidokainy. Użycie tej ramy gwarantuje precyzyjne wprowadzenie elektrody do miejsca, gdzie powinna się ona znaleźć. Drogę dla wprowadzenia elektrody wyznacza się na podstawie komputerowego nakładania obrazów wcześniejszego badania rezonansu magnetycznego głowy i wykonanej już w ramie stereotaktycznej tomografii komputerowej głowy wykonanej bezpośrednio przed zabiegiem.

Przez większą część zabiegu DBS pacjent pozostaje przytomny i w pełni świadomy wszystkich wykonywanych czynności. Jest to konieczne aby w pełni ocenić wpływ stymulacji DBS stosowanej podczas zabiegu na poprawę sprawności ruchowej chorego. Zespół specjalistów uczestniczących w zabiegu jest wielodyscyplinarny – neurochirurg wykonuje zabieg, neurofizjolog (neurolog) ocenia zapis uzyskany z wprowadzonych elektrod, neurolog (zwykle ten sam, który kwalifikował chorego do zabiegu) monitoruje efekt kliniczny czyli ocenia wpływ stymulacji mózgu na redukcję objawów parkinsonowskich takich jak sztywność, spowolnienie i drżenie, a anestezjolog znieczula chorego.

Dopiero dalsza część operacji , już po wprowadzeniu elektrod do mózgu, jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym. Warto jednak zaznaczyć, że pierwsza część operacji podczas której chory jest całkowicie przytomny, nie jest dla pacjenta w żaden sposób bolesna. Jedyna niedogodność tej części zabiegu może polegać na tym, że chory cały czas musi znajdować się w stanie OFF, czyli w stanie znacznie zmniejszonej sprawności ruchowej, a dodatkowo spełniać polecenia badającego go neurologa, ta część operacji wymaga sporej mobilizacji od chorego, jednak wszyscy pacjenci są w stanie pomyślnie przebrnąć przez ten etap operacji.

Druga część zabiegu polega ona na połączeniu elektrody z łącznikiem umieszczonym pod skórą wzdłuż przebiegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i wprowadzeniu baterii stymulatora pod skórę w okolicy obojczyka. Ta część zabiegu wykonywana jest w płytkim znieczuleniu ogólnym.

Co to jest efekt lezji?

Efekt lezji polega na znacznym zmniejszeniu się objawów parkinsonowskich bezpośrednio po zabiegu operacyjnym DBS, wskutek mechanicznego uszkodzenia niewielkiego fragmentu mózgowia przez umieszczoną w nim elektrodę. Jest to efekt podobny do tego, który otrzymuje się przy wykonywaniu operacji ablacyjnych w chorobie Parkinsona, takich jak talamotomia, ale z uwagi na bardzo niewielkie uszkodzenie tkanki mózgowej w przypadku DBS, efekt ten ma o charakter przemijający.

Jednocześnie jest to efekt dość podobny do tego jakiego możemy spodziewać się po włączeniu stymulatora DBS, z tym, że zwykle utrzymuje się on przez około 2 tygodnie od momentu wprowadzenia elektrody do mózgu, a po ok. 4 tygodniach jest już niewidoczny.

Efekt ten, jeśli wystąpi prognozuje bardzo dobrze. Z dużym prawdopodobieństwem efekt działania stymulatora będzie również bardzo dobry. W sytuacji gdy efekt lezji jest bardzo wyraźny, mogą pojawić się dodatkowo oprócz znacznej poprawy ruchowej także ruchy mimowolne (dyskinezy) co jest dobrym znakiem. Świadczą one o przewidywanym dobrym efekcie stymulacji. Dopóki ruchy te są niewielkie, pojawiają się tylko na szczycie dawki i nie stanowią dla chorego istotnego problemu – nie wymagają modyfikacji leczenia. W sytuacji gdy nasilenie dyskinez jest bardzo duże, wówczas konieczne jest zmniejszenie dawki lewodopy. Jak wcześniej wspomniano utrzymywanie się efektu lezji trwa około 2 tygodnie, a po 4 tygodniach jest on już z całą pewnością nieobecny. Powyżej 4 tygodni po operacji prawdopodobieństwo utrzymywania się efektu lezji jest bardzo małe, dlatego wtedy można włączyć stymulator i rozpocząć ustawianie parametrów stymulacji DBS. Do tego czasu stymulator pozostaje wyłączony.

Postępowanie bezpośrednio po zabiegu DBS
Pobyt w oddziale neurochirurgii w przypadku leczenia operacyjnego choroby Parkinsona metodą DBS trwa zwykle 3-4 dni. Szwy z miejsc operowanych na głowie i klatce piersiowej usuwane są po 7-10 dniach, zwykle już podczas wizyty kontrolnej. Po zabiegu wykonywana jest również kontrolna tomografia głowy celem sprawdzenia prawidłowości położenia elektrod.

Bezpośrednio po zabiegu stymulator mózgu nie zostanie u Państwa włączony. Jego uruchomienie i ustawienie parametrów stymulacji odbywa się po 4 tygodniach od zabiegu. Zajmuje się tym zwykle neurolog lub neurochirurg w tym ośrodku, w którym pacjent był operowany.
Pielęgnacja rany pooperacyjnej po zabiegu

Po powrocie ze szpitala warto obserwować opatrunki na czaszce i w okolicy obojczyka. Rany pod nimi są niewielkie i zwykle szybko się goją. W razie ich zabrudzenia, przemoknięcia, odklejenia się, należy zabezpieczyć ranę jałowym opatrunkiem (gazikiem lub plastrem z opatrunkiem). Szwy zdejmuje się po około 7-10 dniach. Po zdjęciu szwów można stosować dotychczasowe metody higieny czyli kąpiel w wannie lub pod prysznicem, a osuszone rany przemywać lub wodą z mydłem. Jeśli zaobserwują Państwo znaczne zaczerwienienie i obrzęk okolic rany, przedłużone gojenie, nasilającą się bolesność, lub też wyciek z rany to każda taka sytuacja wymaga pilnej wizyty kontrolnej u prowadzącego neurochirurga.

Kiedy następuje włączenie stymulatora DBS?

Najczęściej włączenie stymulatora i ustawienie jego parametrów może odbywać się nie wcześniej niż po 4 tygodniach od zabiegu.

Jest to związane z efektem tzw. lezji. Efekt lezji polega na znacznym zmniejszeniu się objawów parkinsonowskich bezpośrednio po zabiegu operacyjnym DBS, wskutek mechanicznego uszkodzenia niewielkiego fragmentu mózgowia przez umieszczoną w nim elektrodę. Jest to efekt podobny do tego, który otrzymuje się przy wykonywaniu operacji ablacyjnych w chorobie Parkinsona, takich jak talamotomia, ale z uwagi na bardzo niewielkie uszkodzenie tkanki mózgowej w przypadku DBS, efekt ten ma o charakter przemijający.

Jednocześnie jest to efekt dość podobny do tego jakiego możemy spodziewać się po włączeniu stymulatora DBS, z tym, że zwykle utrzymuje się on przez około 2 tygodnie od momentu wprowadzenia elektrody do mózgu, a po ok. 4 tygodniach jest już niewidoczny. Warto zaznaczyć, że efekt lezji jak również samej stymulacji DBS dotyczy oczywiście przeciwnej strony ciała w stosunku do miejsca założenia elektrody i przejawia się zmniejszeniem głównie sztywności oraz spowolnienia.

Okres 4 tygodni to zatem umowny okres, po którym dokonuje się pierwszego włączenia stymulatora i testowania miejsca stymulacji na poszczególnych elektrodach. Do tego czasu stymulator pozostaje wyłączony, ale jest to też czas potrzebny do zagojenia się rany. Czasem zdarza się, że chory odczuwa efekt lezji tylko przez kilka dni, ale i w takich przypadkach nie powinno się programować stymulatora wcześniej niż po 4 tygodniach od zabiegu.

Pooperacyjne programowanie stymulatora DBS
Pierwszego zaprogramowania stymulatora DBS dokonuje neurochirurg bądź neurolog, zwykle ten sam, który kwalifikował chorego do zabiegu i który był obecny w trakcie operacji. Na wizytę z włączeniem stymulatora najlepiej zgłosić się w stanie najgorszej sprawności ruchowej czyli w stanie OFF. Idealnie byłoby zgłosić się na min. 12 godzin od odstawienia lewodopy i min. 24 godz. od odstawienia agonistów dopaminy. Nie zawsze jest to jednak możliwe aby przed wizytą całkowicie wyeliminować leki p-parkinsonowskie, z uwagi na znaczne ograniczenie sprawności ruchowej pacjenta, często uniemożliwiające dotarcie na wizytę. W takiej sytuacji należy wziąć jak najmniejszą dawkę leku p-parkinsonowskiego. Zwykle procedura włączenia stymulatora i pierwszego programowania odbywa się rano, tak aby chory najkrócej pozostawał w stanie złej sprawności.

Pierwsze ustawienia stymulatora mogą być żmudne i czasem (zdarza się to niezwykle rzadko) procedura ta trwać może nawet kilka godzin. Każda zaimplantowana elektroda stymulująca posiada cztery kontakty (oznaczone jako kontakt 0, 1, 2 i 3), z których każdy może być aktywny, dając czasem odmienne efekty kliniczne. Neurolog włącza stymulator i kolejno sprawdza efekt działania każdego z czterech kontaktów elektrody. Stopniowo zmieniając parametry stymulacji obserwuje przy jakich parametrach stymulacji efekt kliniczny będzie najlepszy (zmniejszenie sztywności, spowolnienia i drżenia), a jedocześnie nie będziemy obserwować objawów ubocznych działania prądu na układ nerwowy (np. zaburzenia mowy, zbaczanie gałek ocznych, podwójne widzenie albo skurcze mięśni twarzy). Zadaniem neurologa jest takie ustawienie parametrów aby pojawiały się jedynie korzystne efekty działania stymulatora DBS bez jakichkolwiek objawów ubocznych.

Pojawiające się po włączeniu stymulatora dyskinezy świadczą o właściwym umiejscowieniu elektrody i konieczności zmniejszenia dawki leków lub też natężenia prądu.

Po ustawieniu stymulatora pacjent od razu otrzymuje też dawkę lewodopy. Dawkę ustala neurolog, ale zwykle jest to poranna dawka lewodopy, którą dotychczas pacjent przyjmował. Neurolog obserwuje sprawność chorego w stanie ON czyli z włączonym stymulatorem i jednocześnie na lekach. Na tej podstawie dostosuje dawkowanie leków przeciwparkinsonowskich.

Czy po zabiegu operacyjnym DBS moje leczenie przeciwparkinsonowskie zostanie zmienione?

Pooperacyjna farmakoterapia pacjenta z chorobą Parkinsona po DBS polega na optymalnym dopasowaniu parametrów stymulacji z leczeniem farmakologicznym, tak aby zapewnić najlepsze samopoczucie chorego. Czasem proces takiego idealnego dopasowania stymulacji DBS i farmakoterapii trwa wiele tygodni, należy jednak pamiętać, że ostatecznie zawsze można osiągnąć po operacji bardzo dobry efekt w zakresie redukcji objawów choroby Parkinsona.

Po zabiegu DBS nadal należy przyjmować preparaty lewodopy (jak np. Nakom czy Sinemet) i/lub inne leki przeciwparkinsonowskie. Dawkę tych leków z reguły można jednak zmniejszyć, czasem nawet o kilkaset miligramów na dobę. Nigdy jednak nie da się przewidzieć jak wielka będzie to redukcja i czy w ogóle będzie to możliwe. DBS należy bowiem traktować jak terapię dodaną do już istniejącej, ale niewystarczającej farmakoterapii. To czego brakuje choremu wskutek niedostatków farmakoterapii, otrzyma dzięki DBS. Jeśli efekt zabiegu będzie doskonały – wówczas jest szansa na dużą redukcję dawki leków. Jeśli jednak nawet dawka pozostanie ta sama to łączny efekt farmakoterapii i DBS również powinien przynieść poprawę stanu sprawności ruchowej. Dobrze więc nie nastawiać się z góry na to, że będzie można funkcjonować bez leków lub z minimalnymi ich ilościami. Mało prawdopodobne jest całkowite odstawienie leków po operacji DBS.

Czy i jak często trzeba przychodzić na kontrolne wizyty po operacji DBS?

Jak wcześniej wspomniano, okres optymalnego dopasowania parametrów stymulacji i leczenia farmakologicznego może trwać kilka tygodni, a nawet miesiące po zabiegu DBS. Wynika to z faktu, że po zabiegu operacyjnym lekarz prowadzący stopniowo podnosi parametry stymulacji DBS i jednocześnie powoli obniża (jeśli jest to możliwe) dawki lewodopy i innych leków przeciwparkinsonowskich. Proces ten musi być dokonywany stopniowo, stąd czasem konieczne są czeste wizyty u neurologa. Jednak po zoptymalizowaniu i idealnym dopasowaniu obu metod leczenia (t.j. farmakoterapii i DBS) wizyty kontrolne nie są już tak częste i mogą odbywać się co kilka miesięcy (zwykle 3 do 6 miesięcy a nawet rzadziej). Warto też pamiętać, że leczenie operacyjne DBS nie zmienia przebiegu samej choroby Parkinsona, a jedynie pozwala na znaczne złagodzenie jej objawów. Oznacza to, pomimo zastosowanego leczenia operacyjnego choroba Parkinsona może nadal postępować i w związku z tym chory może okresowo wymagać ponownej korekty parametrów stymulacji DBS, nawet jeśli bezpośrednio po zabiegu operacyjnym, parametry stymulacji zostały idealnie dopasowane. Dlatego też częstość wizyt kontrolnych po zabiegu powinna być dobrana indywidualnie.